炎症性肠病生活质量问卷（IBDQ）
姓 名:
性 别:
男
女
年 龄:
岁
住院号:
本问卷是用来调查您最近2周的感觉，询问您肠病引起的症状，您的总体感觉和心情。共有32个问题，每个问题均设有从l到7不同程度的答案。1分表示程度最重，7分表示程度最轻。请仔细阅读每个问题，并选择最能反映您过去2周感受的答案。 为了保证问卷的有效性，请不要有漏项,谢谢合作
1.过去2周，您的大便次数有多频繁?请选择下列其中一个选项反映过去2周您的大便频率
大便次数比过去任何时候频繁，或者和过去最严重时一样
极度频繁
非常频繁
大便次数频率中度增加
大便次数频率轻度增加
大便次数频率轻微增加
正常，大便次数频率没有增加
2.过去2周，您有多少时间受到疲劳、乏力或筋疲力尽的影响?请选择下列其中一个选项以反映过去2周您因疲劳、乏力而受影响的时间
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
3.过去2周，您有多少时间感到挫折、不耐烦或烦躁不安?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
4.过去2周，您有多少时间因肠道问题而不能上学或工作?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
5.过去2周，您有多少时间有解稀便的现象?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
6.过去2周，您精力如何?请选择一项
完全没有精力
精力很少
少许精力
有些精力
中等量精力
精力很多
精力旺盛
7.过去2周，您有多少时间担心您的肠道问题可能需要手术治疗?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
8.过去2周，您有多少时间因为肠道问题而不得不推迟或取消社交活动?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
9.过去2周，您有多少时间因腹部绞痛而烦恼?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
10.过去2周，您有多少时间感到身体不适?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
11.过去2周，您有多少时间因担心找不到厕所而烦恼?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
12.过去2周，肠道问题给您原本想参加的休闲或体育运动带来多大困难?请选择一项
很大困难，无法进行活动
很多困难
中等度困难
有些困难
很少困难
极少困难
没有困难，肠道问题没有限制体育或休闲活动
13.过去2周，您有多少时间因腹痛而烦恼?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
14.过去2周，您有多少时间因夜间不能睡眠或夜间醒来而烦恼?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
15.过去2周，您有多少时间感到抑郁或沮丧?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
16.过去2周，您有多少时间因您想要去的场所附近没有厕所而去不了?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
17.总的来说，过去2周，大量放屁对您来说是一多大问题?请选择一项
是一严重问题
是一重大问题
是一明显问题
有些麻烦
很少麻烦
绝少麻烦
没有麻烦
18.总的来说，过去2周，保持或达到您想要的理想体重对您来说是一多大问题?
是一严重问题
是一重大问题
是一明显问题
有些麻烦
很少麻烦
绝少麻烦
没有麻烦
19.许多肠病病人经常会因疾病而担心、忧虑,包括担心并发癌症、扭心病情不会好转、 病情复发。总的来说，过去2周，您有多少时间感到这方面的担心、忧虑?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
20.过去2周，您有多少时间因腹胀而烦恼?请从下列选项中选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
21.过去2周，您有多少时间感到放松、没有压力?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
22.过去2周，您有多少时间有便血的问题?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
23.过去2周，您有多少时间因您的肠道问题而感到尴尬?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
24.尽管肠道是空的，但仍感觉要上厕所，过去2周，您有多少时间为此而烦恼?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
25.过去2周，您有多少时间感到伤心流泪或心理难过?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
26.过去2周，您有多少时间因意外弄脏内裤而烦恼?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
27.过去2周，您有多少时间因肠道问题而感到愤怒?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
28.过去2周，您的肠道问题在多大程度上限制了您的性生活?请选择一项
因肠病之故没有性生活
因肠病之故严重受限
因肠病之故中度受限
因肠病之故有一些限制
因肠病之故稍有限制
极少因肠病之故受限制
并未因肠病而受限制
29.过去2周，您有多少时间因恶心、胃部不适而烦恼?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
30．过去2周，您有多少时间感到急躁易怒?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
31．过去2周，您有多少时间感到缺乏他人的理解?请选择一项
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
32．过去2周，您对个人生活感到有多满意、幸福或开心?请选择一项
大部分时间感到非常不满意、不幸福
总体来说不满意、不幸福
有些不满意、不幸福
总体来说满意、幸福
大部分时间感到满意、幸福
大部分时间感到非常满意、幸福
特别满意，没有比现在更幸福、开心了
肠道症状（B）得分:
全身症状（S）得分:
情感能力（E）得分:
社会能力（SF）得分:
总分:
参考文献：
Guyatt G,et al. A new measure of health status for clinical trials in inflammatory bowel disease.Gastroenterology. 1989 Mar;96(3):804-10.
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